ProCarve Test: ALL-IN Snowboard e Sci per tutti

Sabato 21 - Domenica 22 Marzo, Andalo

Presso il Rifugio Dosson, Località Dosson, 38010 Andalo (TN).

Termine ultimo per le iscrizioni 2 Marzo 2020.

Attenzione: questo modulo di iscrizione è valido solo ed esclusivamente per la richiesta di prova gratuita della protesi ProCarve. Per pernottamento e skypass è necessario iscriversi attraverso il sito dell'organizzatore dell'evento: Paganella Ski - ALL-IN Snowboard per tutti

Per iscrivervi al programma di prova gratuita e senza impegno della componentistica per Sci/Snowboard Ottobock necessitiamo di alcune informazioni:

Nome * Per favore inserite il vostro nome.

Cognome * Per favore inserite il vostro cognome.

Data a cui si intende partecipare * Per favore indicate a quale delle due date intendete partecipare.

E-mail * Per favore inserite un indirizzo email valido per potervi contattare in caso di ulteriori domande.

Telefono Per favore inserite un numerodi telefono valido per potervi eventualmente contattare.

Ortopedia di riferimento * Indicate il nome dell'ortopedia a cui siete soliti rivolgervi per la fornitura protesica.

Tecnico Ortopedico * Per favore indicate il nome del Tecnico Ortopedico da cui siete seguiti.

Sesso * Per favore specificate il vostro sesso.

Età * Per favore indicate la vostra età.

Peso * Per favore indicate il vostro peso.

Livello di pratica: * Per favore indicate il vostro livello di pratica sciistica.

Livello dell'amputazione * Per favore indicate se l'amputazione è sotto o sopra il ginocchio.

Mobis Per favore indica il tuo livello di mobilità.

Lato dell'amputazione * Per favore indicate il lato dell'amputazione, se destro, sinistro o bilaterale.

Misura Centro Articolare-Terra * Per favore indicate la distanza da terra del centro dell'articolazione misurandola con un metro da sarta e stando seduti con la gamba a 90°.

Lunghezza del moncone * Per favore indicate la lunghezza del moncone misurandola con un metro da sarta e stando seduti con la gamba a 90°.

Misura Ischio-Terra (solo per amputazioni Transfemorali) Per favore indicate la distanza da terra dell'appoggio ischiatico.

Note: Utilizzate questo campo per aggiungere informazioni utili ai nostri tecnici ortopedici.

Acconsento al trattamento dei dati personali relativi alla mia amputazione al fine di consentire la preparazione delle protesi per la prova richiesta. Leggi l'informativa Siete pregati di accettare le condizioni *

Acconsento al trattamento dei dati personali per finalità di marketing diretto. Leggi l'informativa Siete pregati di accettare le condizioni

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